שאלון אינטייק - מכון צמיחה

מסגרת חינוכית

שם הגננת / המחנכת

כתובת מגורים

סיבת הפנייה

מי הפנה אתכם למרכז?

הורה גננת / מורה רופא / מומחה אחר

מהלך ההריון והלידה (שבוע, סיבוכים, משקל לידה, אשפוזים)

האם הילד עבר אשפוזים / ניתוחים? פרטו

מחלות כרוניות / אלרגיות?

תרופות קבועות?

האם יש מעקב רופא התפתחותי / נוירולוג / אחר?

האם הילד משתמש במשקפיים / מכשירי שמיעה / אביזרים רפואיים?

כן לא

פרטו במידה וכן

האם קיימים אבחונים רפואיים או התפתחותיים קודמים?

כן לא

פרטו במידה וכן

מתי התחיל לשבת / לזחול / ללכת / לדבר?

שליטה בצרכים (יום / לילה)

איכות השינה (משך, קושי בהירדמות, התעוררויות)

תיאבון ותזונה

יחסים חברתיים עם ילדים אחרים

תיאור קצר של אופיו של הילד

נקודות חוזקה של הילד

אפשר לצרף אבחונים קודמים, סיכומי טיפולים, מסמכים רפואיים וכו

העלאת קבצים

אני החתום/ה מטה מאשר/ת קבלת שירותי טיפול ואבחון עבור ילדי במרכז "צומחים יחד, מרכז לטיפול ואבחונים לילדים". אני מבין/ה כי צוות המרכז רשאי לשתף ביניהם מידע מקצועי רלוונטי לצורך קידום הילד, תוך שמירה מלאה על סודיות. חתימתי מהווה הסכמה לקבלת השירותים, לשמירת נתונים במערכת המרכז, וליצירת קשר לצורך המשך טיפול

איך שמעתם עלינו?

מדיניות פרטיות

אני מאשר/ת שקראתי ואני מסכימה ל מדיניות הפרטיות.

מדיניות פרטיות

אני מאשר/ת שקראתי ואני מסכימה ל מדיניות הפרטיות.

צומחים יחד, מרכז לטיפול ואבחונים לילדים

טופס אינטייק ראשוני להורים

רוצים לקבל עוד מידע על אבחונים וטיפולים?